Por que apagar (ou rasurar) é um problema
O prontuário é, ao mesmo tempo, a memória clínica do paciente e um documento com valor legal. Ele sustenta a continuidade do cuidado — o próximo profissional confia no que está escrito — e é a principal defesa do médico em auditorias, sindicâncias e processos. Um registro alterado de forma destrutiva perde as duas funções: ninguém consegue mais saber o que foi registrado originalmente, nem quando, nem por quem.
Por isso a regra é a mesma no papel e no eletrônico: não se rasura, não se apaga, não se edita por cima. Corrigir é acrescentar, nunca substituir.
O jeito certo: o adendo
Errou a dose, o lado do procedimento, a data ou trocou informações de pacientes? Registre um adendo. Um bom adendo tem quatro elementos:
- Referência clara ao registro que está sendo corrigido;
- Data e hora da correção (não a do atendimento original);
- Identificação de quem corrige;
- O conteúdo da retificação — o que estava errado e o que passa a valer.
Esqueceu de registrar no dia? Use o registro retroativo
Atendimento domiciliar, plantão corrido, sistema fora do ar: às vezes o registro só acontece depois. Nesse caso, o correto é deixar a diferença explícita — a data clínica (quando o atendimento aconteceu) separada da data de digitação, com uma justificativa. Transparência em vez de retrodatação silenciosa.
No prontuário eletrônico: imutabilidade que se prova
Um bom sistema de prontuário eletrônico não confia na disciplina de ninguém — ele torna a edição destrutiva impossível. No O Prontuário, cada registro salvo é imutável: correções viram adendos encadeados ao original, registros retroativos exigem justificativa e ficam sinalizados, e cada registro recebe um hash de integridade ligado ao anterior — qualquer alteração indevida quebra a corrente e fica evidente. Uma trilha de auditoria completa registra quem acessou o quê e quando.